参加ご希望の方は、下記項目にご入力の上、「参加申込」ボタンをクリックしてください。
　　　　　　　お申込の結果は、e-mailまたはファクシミリでお知らせします。

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*お名前（漢字）
 　例：一色　彩子
*お名前（カナ）
 　例：イッシキ　アヤコ

*性　別

 　 男 　 女 　

*生年月日

 　西暦 　年 　 　

*郵便番号

 半角数字で　例：150-0031

*都道府県名


*ご住所

 （市・区まで）　例：東京都渋谷区
　（番地・ビル名・ルームNo.まで）　例：桜ヶ丘4-24 桜ヶ丘平井ビル7F
*ご連絡可能な
mailアドレス
　 半角英数字で　例：shikisai@sam-color.com

*ご連絡可能な
お電話番号

 半角数字で　例：03-1111-2222

ファクシミリ

 半角数字で　例：03-1111-2222


*参加希望日程

　○1day体験&説明会　参加費：1,000円（全1回1.5時間）・要予約
　【カラーキャリアナビゲート】
  12/5 （金）　18：45〜20：15
  2009 1/14（水）　18：45〜20：15
  2009 1/16（金）　10：30〜12：00
  2009 2/3（火）　10：30〜12：00
  2009 2/5（木）　18：45〜20：15

　○1day体験&説明会　参加費：500円（全1回1時間）・要予約
　【パーソナルカラー・カラー講師】
  2009 1/23（金）　10：30〜11：30
  2009 1/29（木）　18：45〜19：45
  2009 2/12（木）　10：30〜11：30
  2009 2/19（木）　18：45〜19：45
　【商品企画・インテリア】
  2009 1/22 （木）　18：45〜19：45
  2009 2/6（金）　10：30〜11：30
  2009 2/19（木）　18：45〜19：45
【お支払い・キャンセルについて】
　参加費は当日お支払いください。
　お申込みのキャンセルは、開催3日前の17：00までに必ずお電話でご連絡ください。


講座受講歴
サミュエルでの講座受講歴


○1及び2を選択された方は講座名をご記入ください。


本校を知った
きっかけ


○何を見てお知りになりましたか。（一つお選びください）


○5.その他の書籍をお選びになった方は、書籍名をご記入ください。


○6.大学・専門学校のサミュエル講座をお選びになった方は、
     学校名をご記入ください。


○9.その他のホームページ をお選びになった方は、
     サイト名またはURLをご記入ください。

○13.その他をお選びになった方は、詳細をご記入ください。

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*インターネットからのお申込は24時間承っておりますが、時間帯により、受付確認が翌日以降となる場合がございます。 また、お申込後、「受付完了メール」を以って、受付完了とさせていただきます。予めご了承ください。
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