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| ※ご連絡先のメールアドレス、お電話番号は正確にお願いします。 |
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*お名前（漢字）
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例：一色 彩子 |
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*お名前（カナ）
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例：イッシキ アヤコ
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*性 別
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男
女
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*生年月日
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西暦
年
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*郵便番号
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半角数字で 例：150-0031
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*都道府県名
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*ご住所
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（市・区まで） 例：東京都渋谷区
（番地・ビル名・ルームNo.まで） 例：桜ヶ丘4-24 桜ヶ丘平井ビル7F
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*ご連絡可能な
mailアドレス
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半角英数字で 例：shikisai@sam-color.com
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*ご連絡可能な
お電話番号
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半角数字で 例：03-1111-2222
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ファクシミリ
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半角数字で 例：03-1111-2222
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*コース選択
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※会場は全て渋谷本校です
≪色彩活用 ライフケアカラー検定講座≫
全１回６時間 10：00〜17：00
受講料：￥10,000（税込） 教材費：1,500円（税込）
≪日本文化に学ぶカラーコーディネート≫
全１回６時間 10：00〜17：00
受講料：￥7,500（税込） 教材費：1,500円（税込）
≪ＶＭＤカラー講座≫
全１回６時間 10：00〜17：00
受講料：￥7,500（税込） 教材費：1,500円（税込）
≪プレゼンカラー活用術≫
全１回６時間 10：00〜17：00
受講料：￥7,500（税込） 教材費：1,500円（税込）
≪カラーセラピー入門セミナー≫
全１回６時間 10：00〜17：00 ￥9,000（税込）
≪パーソナルカラー入門セミナー≫
全１回６時間 10：00〜17：00 ￥9,000（税込）
※お申込み後、万が一、ご都合がつかなくなられた場合は、
必ずご連絡くださいますようお願いします。
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*お支払方法
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※入門セミナーは、事前のご入金が必要になります。
ご入金を待って、お申込み確定とさせていただいております。
銀行振込
下記口座へお振り込みください。
（手数料はお客様ご負担となります）
| みずほ銀行 大森支店 |
| 普通口座 1776359 |
| 口座名 株式会社サミュエル |
郵便振替
郵便局備え付けの振替用紙にて、下記の口座へお振り込みください。
（手数料はお客様ご負担となります）
| 口座番号 00180-3-776883 |
| 加入者名 株式会社サミュエル |
| 金額欄 税込の金額を記入してください |
| *払込票の「通信欄」にコース名と日程を必ずご記入ください。 |
【キャンセルの取扱いについて】
規定のキャンセル料が発生します。他日程への変更も同様の扱いになりますのでご注意ください。
＜キャンセル料＞
・クラス開講8日前まで：キャンセル料は発生しません。
・クラス開講7日前〜前日：受講料の30％
・クラス開講当日：受講料の100％
ただし、当校の都合により開講を打ち切った場合を除きます。
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講座受講歴
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サミュエルでの講座受講歴
○1及び2を選択された方は講座名をご記入ください。
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本校を知った
きっかけ
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本校は何を見てお知りになりましたか。（一つお選びください）
○その他ホームページ をお選びになった方は、
サイト名またはURLをご記入ください。
○大学・専門学校等 をお選びになった方は、学校名をご記入ください。
○その他 をお選びになった方は、詳細をご記入ください。
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